第270章 一个特殊的患者
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周五晚上八点四十，贺知舟正在值班室翻一篇关于围术期凝血功能管理的文献，护士站那边的呼叫铃响了两声。
刘姐的声音从走廊传过来，带着点急。
“贺医生，抢救室来人了，胸痛。”
贺知舟把平板扣在枕头上，趿拉着拖鞋走出值班室。
抢救室一号床上坐着一个头发全白的老人，穿着深蓝色的棉布外套，纽扣从下往上系得整齐。
旁边站着一个四十来岁的中年男人，应该是儿子，脸上带着那种不太确定要不要紧张的表情。
陈磊已经在床边了，正往老人胸口贴心电图的电极片。
“情况怎么样。”
贺知舟走到床尾，目光先落在老人脸上。
陈磊头也没抬，手上的动作没停。
“七十三岁男性，主诉胸背部疼痛四个小时，性质描述为撕裂样，既往有高血压病史十五年，平时口服氨氯地平。”
心电图机吐出纸带，陈磊撕下来递过去。
贺知舟接过来扫了一眼，窦性心律，ST段没有偏移，T波正常。
“心肌酶呢。”
“刚抽了血送检，快速肌钙蛋白出了，阴性。”
陈磊把结果单递过来，语气里带着一种“看起来问题不大”的松弛。
贺知舟没接那张化验单，视线重新回到床头的老人身上。
老人坐得很直，双手平放在膝盖上，呼吸频率不快，面色没有明显的苍白或紫绀。
表情平静，甚至称得上从容。
但他描述的是撕裂样疼痛。
贺知舟走到床头左侧，把听诊器挂到耳朵上。
“大爷，右手伸出来。”
老人抬起右手，贺知舟把袖带缠上去测了一个血压，一百六十八比九十五。
他绕到床的另一侧。
“左手。”
左侧血压出来，一百四十二比八十八。
双上肢收缩压差二十六毫米汞柱。
贺知舟把袖带解下来的动作停了那么一瞬，然后继续往下卷，表情没变。
“陈磊。”
陈磊正在电脑上录入病历，听到叫他转过头来。
“开一个主动脉CTA，急诊加急。”
陈磊的手指悬在键盘上方。
“心电图正常，肌钙蛋白阴性，做CTA是因为……”
“做。”
贺知舟把听诊器从脖子上摘下来塞进白大褂口袋，语调跟刚才没有任何区别，就一个字。
陈磊看了他一眼，没再问第二句，转回去在系统里开了检查单。
贺知舟在老人床边蹲下来，把声音放低了一点。
“大爷，我问您几个问题，您照实回答。”
老人微偏头看他，眼神清明，点了一下头。
“疼痛最开始出现的时候是什么感觉，是慢加重的还是一下子就很厉害。”
“一下子的。”老人的声音很稳，语速不急。
“在家里坐着看电视，后背突然一下，像被什么东西撕开了一样。”
“现在还疼吗。”
“还疼，但没刚才那么厉害了，能忍。”
贺知舟观察着老人说话时的面部肌肉，眉头没有皱，嘴角没有抿紧，呼吸均匀。
七十三岁的人，描述着撕裂样的疼痛，表情却像在聊今天的天气。
这不是镇定，是老年人对疼痛信号的感知阈值本身就高。
他站起来走到CT申请单打印出来的地方，从出纸口抽出那张单子。
旁边老人的儿子凑过来，声音里带着犹豫。
“医生，我爸这个心电图不是正常的吗，还要做CT是什么情况。”
“排除一个东西。”
“什么东西？”
贺知舟把申请单递给护士，回过头看了那个中年男人一眼。
“现在说不准，等结果出来再谈。”
他没多解释，转身走回护士站。
刘姐正在整理输液架上的药袋，看他过来凑了个头过来。
“怎么了，有问题？”
贺知舟靠在护士站的台面边上，两只手插在白大褂口袋里。
“等结果出来就知道了。”
四十分钟后，CT室那边的电话打过来。
接电话的是陈磊，听了不到十秒，脸色就变了。
他放下电话转向贺知舟，嘴唇开合了一下。
“StanfOrd B型主动脉夹层，降主动脉起始部撕裂口，假腔已经形成，延伸到腹主动脉水平。”
贺知舟嗯了一声，站起身往抢救室走。
陈磊跟在后面，脚步明显比平时快了半拍。
“贺哥，心电图正常，肌钙蛋白阴性，我刚才差点就按胸痛待查心源性先留观了。”
贺知舟推开抢救室的门，没回头。
“留观到明天早上也不会出事，B型夹层急性期可以保守治疗。”
陈磊在他身后站住了。
“那您为什么还要急着做CTA？”
贺知舟走到老人床边，把监护仪上的血压数值看了一眼，然后才转过身。
“因为不诊断出来，就没人给他控制血压目标值，也没人监测假腔有没有扩大。”
他的目光落在陈磊脸上。
“你下一班值夜，如果这个老爷子按胸痛待查留观，你会把收缩压控制目标定在多少。”
陈磊张了张嘴。
“一百四以下？”
“夹层患者收缩压目标是一百二以下，心率六十以下。”
贺知舟扭头看了一眼监护屏上跳动的数字，一百六十三。
“差了四十个毫米汞柱，这四十个差值在未来四十八小时里随时可能让假腔扩张甚至破裂。”
陈磊的喉结滚动了一下，整个人在原地站得笔直。
贺知舟没有再看他，走回护士站开始在电脑上打静脉降压的医嘱。
乌拉地尔微量泵入，目标收缩压一百一到一百二，心率控制在五十五到六十五之间。
陈磊跟过来，在旁边站了一会儿，才开口。
“贺哥，我有一个问题。”
“问。”
“您怎么看出来要做CTA的，心电图正常肌钙蛋白阴性的胸痛，鉴别诊断列表里主动脉夹层排位不算靠前。”
贺知舟把医嘱确认键按下去，往椅背上一靠。
“他的疼痛描述是撕裂样，教科书级别的典型描述。”
“但很多患者描述胸痛的时候会用各种夸张的词……”
“他说撕裂的时候语气很平。”贺知舟打断了他。
“七十三岁的老年人，长期高血压，痛觉阈值已经明显升高了。”
他手指在桌面上轻点了一下。
“他说撕裂样疼痛的时候，脸上没有任何痛苦表情。”
“普通人描述撕裂样疼痛会本能地皱眉、护住胸口。”
“他没有，他只是平淡淡地陈述。”
贺知舟的目光穿过护士站的玻璃窗，落在抢救室里那个坐得端正正的老人身上。
“这说明他的真实疼痛程度远比他的表现严重。”
“加上双上肢血压差超过二十，这两个信号凑在一起，夹层就不是鉴别诊断列表里的某一项了。”
“它是排名第一的嫌疑对象。”
陈磊站在旁边，手里攥着的那支笔被他无意识地转了好几圈。
贺知舟站起来，把椅子推回桌下。
“这种判断力不是我教你两句话就能会的。”
他走过陈磊身边的时候脚步没停。
“一千个胸痛患者看完之后，你的脑子会自动把那个不对劲的人筛出来。”
“在那之前，按流程走不会错，但流程覆盖不到的地方，要靠你的眼睛和耳朵。”
抢救室里，乌拉地尔已经接上了微量泵，监护仪上的收缩压数字在缓慢下降。
老人依旧坐得很直，微阖着眼。
他不知道自己刚才离鬼门关有多近，也不知道接下来要面对什么。
贺知舟回到值班室，把平板重新拿起来，翻回刚才那篇文献。
看了两行，手机亮了一下。
方住院医发的消息：贺哥，我在家看到陈磊在群里发的CT结果了，B型夹层，血压差那个细节绝了。
贺知舟没回，把手机扣过去，继续看文献。
过了五分钟，手机又亮了。
还是方住院医：下周四讨论这个CaSe行不行，我想听您详细讲夹层的床旁快速识别。
贺知舟这次回了一个字：行。
然后把手机调成静音，塞到枕头底下。
监护仪的滴声从走廊那头隐约传进来，节律平稳。
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刘姐的声音从走廊传过来，带着点急。
“贺医生，抢救室来人了，胸痛。”
贺知舟把平板扣在枕头上，趿拉着拖鞋走出值班室。
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旁边站着一个四十来岁的中年男人，应该是儿子，脸上带着那种不太确定要不要紧张的表情。
陈磊已经在床边了，正往老人胸口贴心电图的电极片。
“情况怎么样。”
贺知舟走到床尾，目光先落在老人脸上。
陈磊头也没抬，手上的动作没停。
“七十三岁男性，主诉胸背部疼痛四个小时，性质描述为撕裂样，既往有高血压病史十五年，平时口服氨氯地平。”
心电图机吐出纸带，陈磊撕下来递过去。
贺知舟接过来扫了一眼，窦性心律，ST段没有偏移，T波正常。
“心肌酶呢。”
“刚抽了血送检，快速肌钙蛋白出了，阴性。”
陈磊把结果单递过来，语气里带着一种“看起来问题不大”的松弛。
贺知舟没接那张化验单，视线重新回到床头的老人身上。
老人坐得很直，双手平放在膝盖上，呼吸频率不快，面色没有明显的苍白或紫绀。
表情平静，甚至称得上从容。
但他描述的是撕裂样疼痛。
贺知舟走到床头左侧，把听诊器挂到耳朵上。
“大爷，右手伸出来。”
老人抬起右手，贺知舟把袖带缠上去测了一个血压，一百六十八比九十五。
他绕到床的另一侧。
“左手。”
左侧血压出来，一百四十二比八十八。
双上肢收缩压差二十六毫米汞柱。
贺知舟把袖带解下来的动作停了那么一瞬，然后继续往下卷，表情没变。
“陈磊。”
陈磊正在电脑上录入病历，听到叫他转过头来。
“开一个主动脉CTA，急诊加急。”
陈磊的手指悬在键盘上方。
“心电图正常，肌钙蛋白阴性，做CTA是因为……”
“做。”
贺知舟把听诊器从脖子上摘下来塞进白大褂口袋，语调跟刚才没有任何区别，就一个字。
陈磊看了他一眼，没再问第二句，转回去在系统里开了检查单。
贺知舟在老人床边蹲下来，把声音放低了一点。
“大爷，我问您几个问题，您照实回答。”
老人微偏头看他，眼神清明，点了一下头。
“疼痛最开始出现的时候是什么感觉，是慢加重的还是一下子就很厉害。”
“一下子的。”老人的声音很稳，语速不急。
“在家里坐着看电视，后背突然一下，像被什么东西撕开了一样。”
“现在还疼吗。”
“还疼，但没刚才那么厉害了，能忍。”
贺知舟观察着老人说话时的面部肌肉，眉头没有皱，嘴角没有抿紧，呼吸均匀。
七十三岁的人，描述着撕裂样的疼痛，表情却像在聊今天的天气。
这不是镇定，是老年人对疼痛信号的感知阈值本身就高。
他站起来走到CT申请单打印出来的地方，从出纸口抽出那张单子。
旁边老人的儿子凑过来，声音里带着犹豫。
“医生，我爸这个心电图不是正常的吗，还要做CT是什么情况。”
“排除一个东西。”
“什么东西？”
贺知舟把申请单递给护士，回过头看了那个中年男人一眼。
“现在说不准，等结果出来再谈。”
他没多解释，转身走回护士站。
刘姐正在整理输液架上的药袋，看他过来凑了个头过来。
“怎么了，有问题？”
贺知舟靠在护士站的台面边上，两只手插在白大褂口袋里。
“等结果出来就知道了。”
四十分钟后，CT室那边的电话打过来。
接电话的是陈磊，听了不到十秒，脸色就变了。
他放下电话转向贺知舟，嘴唇开合了一下。
“StanfOrd B型主动脉夹层，降主动脉起始部撕裂口，假腔已经形成，延伸到腹主动脉水平。”
贺知舟嗯了一声，站起身往抢救室走。
陈磊跟在后面，脚步明显比平时快了半拍。
“贺哥，心电图正常，肌钙蛋白阴性，我刚才差点就按胸痛待查心源性先留观了。”
贺知舟推开抢救室的门，没回头。
“留观到明天早上也不会出事，B型夹层急性期可以保守治疗。”
陈磊在他身后站住了。
“那您为什么还要急着做CTA？”
贺知舟走到老人床边，把监护仪上的血压数值看了一眼，然后才转过身。
“因为不诊断出来，就没人给他控制血压目标值，也没人监测假腔有没有扩大。”
他的目光落在陈磊脸上。
“你下一班值夜，如果这个老爷子按胸痛待查留观，你会把收缩压控制目标定在多少。”
陈磊张了张嘴。
“一百四以下？”
“夹层患者收缩压目标是一百二以下，心率六十以下。”
贺知舟扭头看了一眼监护屏上跳动的数字，一百六十三。
“差了四十个毫米汞柱，这四十个差值在未来四十八小时里随时可能让假腔扩张甚至破裂。”
陈磊的喉结滚动了一下，整个人在原地站得笔直。
贺知舟没有再看他，走回护士站开始在电脑上打静脉降压的医嘱。
乌拉地尔微量泵入，目标收缩压一百一到一百二，心率控制在五十五到六十五之间。
陈磊跟过来，在旁边站了一会儿，才开口。
“贺哥，我有一个问题。”
“问。”
“您怎么看出来要做CTA的，心电图正常肌钙蛋白阴性的胸痛，鉴别诊断列表里主动脉夹层排位不算靠前。”
贺知舟把医嘱确认键按下去，往椅背上一靠。
“他的疼痛描述是撕裂样，教科书级别的典型描述。”
“但很多患者描述胸痛的时候会用各种夸张的词……”
“他说撕裂的时候语气很平。”贺知舟打断了他。
“七十三岁的老年人，长期高血压，痛觉阈值已经明显升高了。”
他手指在桌面上轻点了一下。
“他说撕裂样疼痛的时候，脸上没有任何痛苦表情。”
“普通人描述撕裂样疼痛会本能地皱眉、护住胸口。”
“他没有，他只是平淡淡地陈述。”
贺知舟的目光穿过护士站的玻璃窗，落在抢救室里那个坐得端正正的老人身上。
“这说明他的真实疼痛程度远比他的表现严重。”
“加上双上肢血压差超过二十，这两个信号凑在一起，夹层就不是鉴别诊断列表里的某一项了。”
“它是排名第一的嫌疑对象。”
陈磊站在旁边，手里攥着的那支笔被他无意识地转了好几圈。
贺知舟站起来，把椅子推回桌下。
“这种判断力不是我教你两句话就能会的。”
他走过陈磊身边的时候脚步没停。
“一千个胸痛患者看完之后，你的脑子会自动把那个不对劲的人筛出来。”
“在那之前，按流程走不会错，但流程覆盖不到的地方，要靠你的眼睛和耳朵。”
抢救室里，乌拉地尔已经接上了微量泵，监护仪上的收缩压数字在缓慢下降。
老人依旧坐得很直，微阖着眼。
他不知道自己刚才离鬼门关有多近，也不知道接下来要面对什么。
贺知舟回到值班室，把平板重新拿起来，翻回刚才那篇文献。
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贺知舟没回，把手机扣过去，继续看文献。
过了五分钟，手机又亮了。
还是方住院医：下周四讨论这个CaSe行不行，我想听您详细讲夹层的床旁快速识别。
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