第269章 不讲标准答案
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周四下午四点，急诊科示教室的空调嗡响着，十二把塑料椅子围成半圆摆在投影幕布前面。
方住院医和陈磊坐在最前排，后面是四个规培生和两个实习生，还有一个从ICU轮转过来的进修医生。
林婉清坐在靠门的位置，膝盖上摊着笔记本，帽咬在嘴里。
贺知舟比约定时间晚了三分钟，手里端着保温杯进来的时候白大褂的下摆还带着外面走廊的风。
他没走到讲台那个位置，而是拖了把椅子坐在半圆形的缺口处，跟所有人的距离差不多。
“第一次搞这个，没什么经验，大家随便聊。”
他拧开保温杯盖喝了一口，然后把杯子搁在脚边的地面上。
“今天讨论一个病例，昨天夜班来的，到现在还没确诊。”
方住院医和陈磊对视了一眼，昨天夜班是陈磊值的。
陈磊下意识坐直了。
“患者女性，四十七岁，主诉是反复发热两周加双下肢水肿三天。”
贺知舟没有打开投影，也没有拿任何资料，就靠在椅背上平地讲。
“入院体温三十八度五，双下肢凹陷性水肿，浅表淋巴结没有明显肿大，心肺查体没有特殊。”
他停了一下，目光扫了一圈在座的人。
“初步的血常规和生化结果显示白细胞偏低，血红蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常规有蛋白两个加。”
林婉清的笔已经开始在本子上飞速记录。
贺知舟看向坐在后排的一个规培生，戴眼镜的男生，姓吴。
“小吴，你听到这些信息第一反应是什么方向。”
吴规培被点名，身体往前倾了一下。
“发热加蛋白尿加低蛋白血症，首先考虑肾病综合征合并感染？”
贺知舟没有点头也没有摇头。
“为什么是肾病综合征。”
“尿蛋白两个加，白蛋白低，双下肢水肿，这三个凑在一起比较符合。”
“那白细胞低怎么解释。”
吴规培愣了一下，推了推眼镜。
“感染的时候白细胞应该升高……但如果是病毒感染的话白细胞可以正常或者偏低。”
“所以你的逻辑是，肾病综合征导致免疫力下降，继发了病毒感染引起发热。”
吴规培点头，但表情里带着不确定。
贺知舟的目光移到方住院医身上。
“方哥，你觉得呢。”
方住院医把手里一直在转的笔停下来。
“我觉得不太对，肾病综合征的蛋白尿通常是三个加以上甚至四个加，两个加的蛋白尿量不够诊断肾综，而且肾综的白细胞一般不会低。”
贺知舟嗯了一声。
“那你往什么方向想。”
“发热，白细胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……”
方住院医把笔帽咬了一下又松开。
“我会考虑系统性红斑狼疮，SLE可以解释所有这些表现。”
示教室里有几个人轻点头。
贺知舟从地上捡起保温杯又喝了一口。
“方哥的方向比小吴更靠近了一步，但我问你一个问题。”
他把杯子放回去。
“如果你是夜班接诊的医生，你拿到这些初步结果之后，下一步最该做的检查是什么。”
方住院医几乎没怎么想。
“查ANA和抗dSDNA抗体，补体C3C4。”
“为什么。”
“确认或排除SLE。”
贺知舟的手指在膝盖上轻轻叩了两下。
“你这个回答在考试里能拿满分，但在急诊里会害死人。”
方住院医的表情僵了一瞬。
示教室里安静下来，连空调的嗡嗡声都变得明显了。
“ANA和补体的结果最快也要第二天下午才能出来，在这二十四个小时里，你的患者只有一个诊断方向，就是SLE。”
贺知舟的语速没变，语调没变，但每句话落下去的重量不一样了。
“但如果她不是SLE呢。”
他看着方住院医的眼睛。
“如果她是血液系统的问题呢，比如淋巴瘤或者MDS，白细胞低，发热，蛋白尿可以是肾脏浸润的表现，低白蛋白可以是消耗。”
方住院医的嘴唇动了一下。
“所以我的问题是，在夜班的条件下，你拿不到免疫学检查结果的前提下，你最应该做的那个检查是什么。”
坐在角落里一直没出声的ICU进修医生忽然开口了。
“外周血涂片。”
贺知舟把目光转过去。
进修医生三十岁出头，方脸，看起来不太善言辞。
“外周血涂片可以在一个小时内出结果，能看到有没有异常细胞或者原始细胞，如果白细胞低是因为骨髓的问题，涂片上会有线索。”
贺知舟的手指停了叩击的动作。
“你叫什么。”
“赵阳，ICU来轮转的。”
“赵阳说得对。”
贺知舟重新靠回椅背上，双手交叉在胸前。
“急诊的检查不是越全越好，是越快能给你决策依据的越好。”
他扫了一圈所有人的脸。
“ANA结果要等二十四个小时，外周血涂片一个小时就能拿到，如果涂片上看到异常细胞，你的诊断方向会完全不一样，后续的处理也完全不一样。”
林婉清的笔在本子上唰唰写了一行，然后抬起头。
“贺老师，那这个患者最后涂片结果怎么样。”
“涂片上看到了百分之五的异常淋巴细胞，形态偏幼稚，今天做了骨穿，结果还没出来，但我高度怀疑是淋巴瘤骨髓侵犯。”
他停了一下。
“SLE的抗体结果也出来了，ANA阴性。”
方住院医把笔放在桌上，呼出一口气。
如果昨天夜班是他值，他大概率会按SLE的方向去处理，等到第二天下午ANA出来发现是阴性，再重新考虑方向，白耽误一天。
贺知舟看着他的表情，没有多说什么。
“急诊不是门诊，我们没有反复检查和慢排除的时间，每一个检查决策都要问自己一个问题。”
他竖起一根手指。
“这个检查结果能不能在最短的时间内改变我的下一步决策，如果不能，它就不该是你现在优先做的。”
示教室里没有人说话，只有笔在纸面上划动的声响。
贺知舟站起来拿保温杯，椅子腿在地面上蹭出一声响。
“今天就到这儿，下周四同一时间，每个人准备一个自己值班遇到的难诊CaSe，到时候拿出来讨论。”
他往门口走了两步，林婉清在后面叫了一声。
“贺老师。”
贺知舟回过头。
“您讲的这些东西书上真找不到，全是实战里踩过坑才能总结出来的。”
她的眼睛亮着，语气里带着一种毫不掩饰的认真。
贺知舟把保温杯夹在腋下，另一只手拉开了示教室的门。
“别叫我老师，叫贺哥。”
他顿了一下。
“叫老师我得写教案，那玩意儿比写病历还烦。”
林婉清笑了一声，低头继续在本子上补笔记。
贺知舟走出示教室的时候，周建国正好从走廊那头过来，手里夹着一根没点的烟。
两人在护士站前面碰上了。
周建国的目光越过他肩膀看了一眼示教室里还没散的人群，那几个年轻医生正凑在一起讨论刚才的病例，声音断续续传出来。
“怎么样，第一次当老师感觉如何。”
贺知舟把保温杯从腋下换到手里。
“累。”
周建国笑了一声，把烟别到耳朵后面。
“习惯就好了，教人这个事，第一次最难，后面越来越顺。”
贺知舟没应话，从他旁边经过往值班室走。
走了几步又停下来，头偏了一个角度，没回身。
“周主任。”
“嗯？”
“下周讨论完之后我想加一个环节，模拟夜班接诊的快速决策训练，给他们五分钟时间看完一套检查结果，然后必须当场给出处理方案。”
周建国把那根烟从耳后取下来在手指间转了一圈。
“你看着办，教学这块现在归你管了。”
贺知舟嗯了一声，继续往值班室走了。
周建国站在原地看着他的背影拐进走廊尽头，嘴角往上弯了一点。
他转头看向示教室方向，方住院医正从里面出来，脸上的表情像是刚被人浇了一盆凉水又喝了一碗热汤。
“周主任。”
方住院医看到他站在那里，脚步顿了一下。
“贺哥那个讨论会以后每周都有吗。”
“每周四，他定的。”
方住院医点了点头，走路的步子比平时快了一截，像是急着回去翻什么资料。
周建国把那根烟收进口袋里，往楼梯间走了。
推开楼梯间的门之前他回头看了一眼走廊，值班室的门关着，示教室的灯已经灭了，护士站那边刘姐正在跟一个家属解释住院流程。
科室还是那个科室，但空气里的东西不太一样了。
他说不上来具体是什么，大概就是那种所有人都知道该往哪个方向使劲的感觉。
门合上了，楼梯间里只剩他一个人的脚步声往下走。
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方住院医和陈磊坐在最前排，后面是四个规培生和两个实习生，还有一个从ICU轮转过来的进修医生。
林婉清坐在靠门的位置，膝盖上摊着笔记本，帽咬在嘴里。
贺知舟比约定时间晚了三分钟，手里端着保温杯进来的时候白大褂的下摆还带着外面走廊的风。
他没走到讲台那个位置，而是拖了把椅子坐在半圆形的缺口处，跟所有人的距离差不多。
“第一次搞这个，没什么经验，大家随便聊。”
他拧开保温杯盖喝了一口，然后把杯子搁在脚边的地面上。
“今天讨论一个病例，昨天夜班来的，到现在还没确诊。”
方住院医和陈磊对视了一眼，昨天夜班是陈磊值的。
陈磊下意识坐直了。
“患者女性，四十七岁，主诉是反复发热两周加双下肢水肿三天。”
贺知舟没有打开投影，也没有拿任何资料，就靠在椅背上平地讲。
“入院体温三十八度五，双下肢凹陷性水肿，浅表淋巴结没有明显肿大，心肺查体没有特殊。”
他停了一下，目光扫了一圈在座的人。
“初步的血常规和生化结果显示白细胞偏低，血红蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常规有蛋白两个加。”
林婉清的笔已经开始在本子上飞速记录。
贺知舟看向坐在后排的一个规培生，戴眼镜的男生，姓吴。
“小吴，你听到这些信息第一反应是什么方向。”
吴规培被点名，身体往前倾了一下。
“发热加蛋白尿加低蛋白血症，首先考虑肾病综合征合并感染？”
贺知舟没有点头也没有摇头。
“为什么是肾病综合征。”
“尿蛋白两个加，白蛋白低，双下肢水肿，这三个凑在一起比较符合。”
“那白细胞低怎么解释。”
吴规培愣了一下，推了推眼镜。
“感染的时候白细胞应该升高……但如果是病毒感染的话白细胞可以正常或者偏低。”
“所以你的逻辑是，肾病综合征导致免疫力下降，继发了病毒感染引起发热。”
吴规培点头，但表情里带着不确定。
贺知舟的目光移到方住院医身上。
“方哥，你觉得呢。”
方住院医把手里一直在转的笔停下来。
“我觉得不太对，肾病综合征的蛋白尿通常是三个加以上甚至四个加，两个加的蛋白尿量不够诊断肾综，而且肾综的白细胞一般不会低。”
贺知舟嗯了一声。
“那你往什么方向想。”
“发热，白细胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……”
方住院医把笔帽咬了一下又松开。
“我会考虑系统性红斑狼疮，SLE可以解释所有这些表现。”
示教室里有几个人轻点头。
贺知舟从地上捡起保温杯又喝了一口。
“方哥的方向比小吴更靠近了一步，但我问你一个问题。”
他把杯子放回去。
“如果你是夜班接诊的医生，你拿到这些初步结果之后，下一步最该做的检查是什么。”
方住院医几乎没怎么想。
“查ANA和抗dSDNA抗体，补体C3C4。”
“为什么。”
“确认或排除SLE。”
贺知舟的手指在膝盖上轻轻叩了两下。
“你这个回答在考试里能拿满分，但在急诊里会害死人。”
方住院医的表情僵了一瞬。
示教室里安静下来，连空调的嗡嗡声都变得明显了。
“ANA和补体的结果最快也要第二天下午才能出来，在这二十四个小时里，你的患者只有一个诊断方向，就是SLE。”
贺知舟的语速没变，语调没变，但每句话落下去的重量不一样了。
“但如果她不是SLE呢。”
他看着方住院医的眼睛。
“如果她是血液系统的问题呢，比如淋巴瘤或者MDS，白细胞低，发热，蛋白尿可以是肾脏浸润的表现，低白蛋白可以是消耗。”
方住院医的嘴唇动了一下。
“所以我的问题是，在夜班的条件下，你拿不到免疫学检查结果的前提下，你最应该做的那个检查是什么。”
坐在角落里一直没出声的ICU进修医生忽然开口了。
“外周血涂片。”
贺知舟把目光转过去。
进修医生三十岁出头，方脸，看起来不太善言辞。
“外周血涂片可以在一个小时内出结果，能看到有没有异常细胞或者原始细胞，如果白细胞低是因为骨髓的问题，涂片上会有线索。”
贺知舟的手指停了叩击的动作。
“你叫什么。”
“赵阳，ICU来轮转的。”
“赵阳说得对。”
贺知舟重新靠回椅背上，双手交叉在胸前。
“急诊的检查不是越全越好，是越快能给你决策依据的越好。”
他扫了一圈所有人的脸。
“ANA结果要等二十四个小时，外周血涂片一个小时就能拿到，如果涂片上看到异常细胞，你的诊断方向会完全不一样，后续的处理也完全不一样。”
林婉清的笔在本子上唰唰写了一行，然后抬起头。
“贺老师，那这个患者最后涂片结果怎么样。”
“涂片上看到了百分之五的异常淋巴细胞，形态偏幼稚，今天做了骨穿，结果还没出来，但我高度怀疑是淋巴瘤骨髓侵犯。”
他停了一下。
“SLE的抗体结果也出来了，ANA阴性。”
方住院医把笔放在桌上，呼出一口气。
如果昨天夜班是他值，他大概率会按SLE的方向去处理，等到第二天下午ANA出来发现是阴性，再重新考虑方向，白耽误一天。
贺知舟看着他的表情，没有多说什么。
“急诊不是门诊，我们没有反复检查和慢排除的时间，每一个检查决策都要问自己一个问题。”
他竖起一根手指。
“这个检查结果能不能在最短的时间内改变我的下一步决策，如果不能，它就不该是你现在优先做的。”
示教室里没有人说话，只有笔在纸面上划动的声响。
贺知舟站起来拿保温杯，椅子腿在地面上蹭出一声响。
“今天就到这儿，下周四同一时间，每个人准备一个自己值班遇到的难诊CaSe，到时候拿出来讨论。”
他往门口走了两步，林婉清在后面叫了一声。
“贺老师。”
贺知舟回过头。
“您讲的这些东西书上真找不到，全是实战里踩过坑才能总结出来的。”
她的眼睛亮着，语气里带着一种毫不掩饰的认真。
贺知舟把保温杯夹在腋下，另一只手拉开了示教室的门。
“别叫我老师，叫贺哥。”
他顿了一下。
“叫老师我得写教案，那玩意儿比写病历还烦。”
林婉清笑了一声，低头继续在本子上补笔记。
贺知舟走出示教室的时候，周建国正好从走廊那头过来，手里夹着一根没点的烟。
两人在护士站前面碰上了。
周建国的目光越过他肩膀看了一眼示教室里还没散的人群，那几个年轻医生正凑在一起讨论刚才的病例，声音断续续传出来。
“怎么样，第一次当老师感觉如何。”
贺知舟把保温杯从腋下换到手里。
“累。”
周建国笑了一声，把烟别到耳朵后面。
“习惯就好了，教人这个事，第一次最难，后面越来越顺。”
贺知舟没应话，从他旁边经过往值班室走。
走了几步又停下来，头偏了一个角度，没回身。
“周主任。”
“嗯？”
“下周讨论完之后我想加一个环节，模拟夜班接诊的快速决策训练，给他们五分钟时间看完一套检查结果，然后必须当场给出处理方案。”
周建国把那根烟从耳后取下来在手指间转了一圈。
“你看着办，教学这块现在归你管了。”
贺知舟嗯了一声，继续往值班室走了。
周建国站在原地看着他的背影拐进走廊尽头，嘴角往上弯了一点。
他转头看向示教室方向，方住院医正从里面出来，脸上的表情像是刚被人浇了一盆凉水又喝了一碗热汤。
“周主任。”
方住院医看到他站在那里，脚步顿了一下。
“贺哥那个讨论会以后每周都有吗。”
“每周四，他定的。”
方住院医点了点头，走路的步子比平时快了一截，像是急着回去翻什么资料。
周建国把那根烟收进口袋里，往楼梯间走了。
推开楼梯间的门之前他回头看了一眼走廊，值班室的门关着，示教室的灯已经灭了，护士站那边刘姐正在跟一个家属解释住院流程。
科室还是那个科室，但空气里的东西不太一样了。
他说不上来具体是什么，大概就是那种所有人都知道该往哪个方向使劲的感觉。
门合上了，楼梯间里只剩他一个人的脚步声往下走。
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