第266章 没有试看
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周三一早，贺知舟在高铁上接到了具体的病例资料。
发资料的是隔壁省中心医院肝胆胰外科的副主任姓周，电话里的声音带着一种明显的疲惫和焦虑。
“贺医生，患者男性六十一岁，壶腹部肿瘤，我们做了两次手术都没能完成。”贺知舟把手机夹在耳朵和肩膀之间，另一只手在平板上翻CT影像。
“两次都是什么情况中止的。”
“第一次开腹探查发现肿瘤跟肠系膜上静脉粘连紧密，分离的时候撕了一个小口子，出血大概一千五，我们止住之后觉得强行切下去风险太大，就关了腹。”
周副主任的声音压得很低，像是旁边有人。
“第二次是两周后重新上的，想着粘连松解一下再试，结果进去发现第一次手术造成的炎性粘连比原来还严重，解剖层次完全乱了，肠系膜上动脉的位置都摸不准，分离了四十分钟又出了一次血，这次是动脉性的，差点没止住。”
贺知舟把CT翻到冠状位重建，手指在肠系膜上动脉的走行位置滑了一下。
“关腹之后患者情况怎么样。”
“目前稳定，黄疸在加重，总胆红素从第一次手术前的一百八涨到了现在的三百二，我们放了PTCD引流管，暂时撑着。”
贺知舟看完了所有的影像切面，把平板锁屏放在小桌板上。
“原始的手术录像有吗。”
“两次都录了，我等会儿发您邮箱。”
“行，我看完录像再定方案，你们那边先把患者的营养状况拉上来，白蛋白低于三十的话不考虑再次手术。”
挂了电话，贺知舟靠在座椅上闭了一会儿眼。
高铁窗外的风景往后退，连片的农田和偶尔闪过的村庄交替出现。
他不是第一次收拾别人的烂摊子，但两次手术都没完成这种情况，意味着腹腔里的组织结构已经被反复破坏和修复搞得面目全非。
第三次进去，等于在一片废墟里找路。
晚上回到江城，贺知舟在值班室看完了两段手术录像。
第一段还算正常，分离过程中意外撕裂了静脉壁，这种事情在胰头区域不算罕见，关键是撕裂之后的处理。
他把进度条拖到出血的位置反复看了三遍。
止血的钳夹位置偏了，夹的不是撕裂口本身，而是旁边一段正常的血管壁。
虽然最后止住了，但这个操作导致血管壁局部缺血，后续会形成更严重的炎性反应和粘连。
第二段录像更难看。
术者进去之后明显迷失了方向，在粘连组织里反复钝性分离，没有找到正确的解剖平面就盲目往深处走，结果碰到了肠系膜上动脉的分支。
贺知舟把录像暂停在出血的那个画面上，盯着看了几秒，然后关掉了播放器。
他拿出手机给周副主任发了一条消息。
“第一次手术止血时钳夹位置不对，造成了血管壁的医源性损伤，这是第二次手术粘连加重的直接原因。”
“第二次手术进入腹腔后没有沿正确的解剖间隙走，在粘连组织里迷路了。”
周副主任的回复来得很快，只有四个字。
“您说得对。”
贺知舟继续打字。
“我后天过去，术前要准备以下东西，血管外科团队备台，自体血回输装置到位，术中超声探头消毒备用，我需要实时定位血管走行。”
“还有一条。”
他顿了一下才发出去。
“第三次手术没有试看这个选项，要么一次做完，要么就别动，你们团队所有参与人员必须清楚这一点。”
周副主任的回复是一连串的收到。
两天后，贺知舟站在省中心医院的手术室里，面前是一个已经被打开过两次的腹腔。
果然，粘连的程度比影像上看到的还要严重。
大网膜跟前腹壁粘成一片，小肠袢之间互相纠缠，正常的组织间隙完全被纤维化的瘢痕填满。
贺知舟没有急着往深处走。
他让助手把超声探头递过来，隔着肠管和粘连带扫了几个切面，在脑子里重新建立了血管的三维位置关系。
“肠系膜上动脉在这个位置。”
他用电刀柄指了一下左侧深处。
“比正常解剖位置偏左大概一厘米，被粘连带牵拉移位了。”
周副主任站在对面当一助，顺着他指的方向看，什么也看不见，只有一片灰白的瘢痕组织。
“我先从右侧建立间隙，沿着下腔静脉的前壁往上走，这是唯一没有被前两次手术破坏的平面。”
贺知舟换了把弯钳，开始沿着他说的路径小心地分离组织。
每切开一层粘连带，他都要停下来用超声确认一次周围血管的位置。
两个小时后，胰头的轮廓终于从一片混沌中显露出来。
肿瘤灰白色的表面被炎性组织包裹着，跟肠系膜上静脉的粘连确实很紧密，但贺知舟找到了一个可以切入的角度。
“这里。”
他的手术钳尖端指着肿瘤和静脉壁之间一条不到两毫米宽的缝隙。
“这是真正的肿瘤包膜外间隙，前两次手术都没找到这一层，所以才会撕破血管壁。”
接下来的分离速度快了起来。
贺知舟沿着那层薄到几乎不存在的间隙推进，手术钳的幅度极小，每一下都精确地在肿瘤组织和血管外膜之间滑行。
整个胰十二指肠切除在五个小时内完成，包括消化道重建。
术毕冲洗腹腔的时候，周副主任看着干净的术野和通畅的吻合口，口罩上方的额头全是汗。
贺知舟退到旁边把外层手套剥掉，活动了一下手指关节。
巡回护士凑过来轻声问要不要通知家属。
“让周主任去谈。”
贺知舟把手术帽摘下来攥在手里，走到术后记录台前开始填写术中情况。
周副主任跟过来，站在他旁边沉默了一会儿。
“贺医生，前两次手术确实是我们的判断失误，第一次不该在没有充分暴露的情况下强行分离，第二次更不该在粘连没有充分评估的前提下盲目进去。”
贺知舟把笔放下来，转头看了他一眼。
“失误不可怕，可怕的是把失误当成运气不好。”
他把手术记录单递给周副主任。
“第一次手术的止血操作造成了血管壁损伤，这不是意外，是操作层面的问题，术后没有针对这个损伤做评估和预案就急着二次手术，这是决策层面的问题。”
周副主任接过记录单，嘴唇动了一下但没出声。
“外科手术不存在试看。”
贺知舟把手术帽丢进污物桶里，声音不重，但每个字都落得很实。
“要么术前把所有可能遇到的情况想透了，有完整的预案再上台，要么就承认自己处理不了，转给能处理的人。”
他拉开更衣室的门走进去，留下周副主任一个人站在记录台前面，手里的术中记录单被攥出了折痕。
换完衣服出来的时候已经快晚上七点了。
贺知舟在走廊里碰到了那个患者的女儿，三十多岁的女人，眼睛肿着，见到他就想跪下去。
他侧身避开了，伸手把人扶住。
“手术很顺利，后续按周主任团队的方案康复就行。”
女人抓着他的袖子，嘴唇哆嗦着说不出完整的句子。
贺知舟轻轻把袖子抽回来，朝电梯方向走了。
回江城的高铁上，他收到了苏半夏发来的消息。
“手术怎么样。”
“做完了。”
“几个小时。”
“五个多。”
苏半夏那边沉默了一会儿，然后发来一句。
“科里今天来了个暴发性心肌炎的年轻人，心脏快停了，陈磊问我能不能上ECMO，我说等你回来。”
贺知舟看着这条消息，手指在屏幕上停了一下。
“患者现在什么情况。”
“多巴胺泵到二十了，血压勉强维持，心脏彩超射血分数只剩百分之十五。”
贺知舟把手机握紧了一点，看了眼车厢显示屏上的到站时间。
还有四十分钟。
“药物撑住别停，我下车直接去科里。”
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“两次都是什么情况中止的。”
“第一次开腹探查发现肿瘤跟肠系膜上静脉粘连紧密，分离的时候撕了一个小口子，出血大概一千五，我们止住之后觉得强行切下去风险太大，就关了腹。”
周副主任的声音压得很低，像是旁边有人。
“第二次是两周后重新上的，想着粘连松解一下再试，结果进去发现第一次手术造成的炎性粘连比原来还严重，解剖层次完全乱了，肠系膜上动脉的位置都摸不准，分离了四十分钟又出了一次血，这次是动脉性的，差点没止住。”
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“关腹之后患者情况怎么样。”
“目前稳定，黄疸在加重，总胆红素从第一次手术前的一百八涨到了现在的三百二，我们放了PTCD引流管，暂时撑着。”
贺知舟看完了所有的影像切面，把平板锁屏放在小桌板上。
“原始的手术录像有吗。”
“两次都录了，我等会儿发您邮箱。”
“行，我看完录像再定方案，你们那边先把患者的营养状况拉上来，白蛋白低于三十的话不考虑再次手术。”
挂了电话，贺知舟靠在座椅上闭了一会儿眼。
高铁窗外的风景往后退，连片的农田和偶尔闪过的村庄交替出现。
他不是第一次收拾别人的烂摊子，但两次手术都没完成这种情况，意味着腹腔里的组织结构已经被反复破坏和修复搞得面目全非。
第三次进去，等于在一片废墟里找路。
晚上回到江城，贺知舟在值班室看完了两段手术录像。
第一段还算正常，分离过程中意外撕裂了静脉壁，这种事情在胰头区域不算罕见，关键是撕裂之后的处理。
他把进度条拖到出血的位置反复看了三遍。
止血的钳夹位置偏了，夹的不是撕裂口本身，而是旁边一段正常的血管壁。
虽然最后止住了，但这个操作导致血管壁局部缺血，后续会形成更严重的炎性反应和粘连。
第二段录像更难看。
术者进去之后明显迷失了方向，在粘连组织里反复钝性分离，没有找到正确的解剖平面就盲目往深处走，结果碰到了肠系膜上动脉的分支。
贺知舟把录像暂停在出血的那个画面上，盯着看了几秒，然后关掉了播放器。
他拿出手机给周副主任发了一条消息。
“第一次手术止血时钳夹位置不对，造成了血管壁的医源性损伤，这是第二次手术粘连加重的直接原因。”
“第二次手术进入腹腔后没有沿正确的解剖间隙走，在粘连组织里迷路了。”
周副主任的回复来得很快，只有四个字。
“您说得对。”
贺知舟继续打字。
“我后天过去，术前要准备以下东西，血管外科团队备台，自体血回输装置到位，术中超声探头消毒备用，我需要实时定位血管走行。”
“还有一条。”
他顿了一下才发出去。
“第三次手术没有试看这个选项，要么一次做完，要么就别动，你们团队所有参与人员必须清楚这一点。”
周副主任的回复是一连串的收到。
两天后，贺知舟站在省中心医院的手术室里，面前是一个已经被打开过两次的腹腔。
果然，粘连的程度比影像上看到的还要严重。
大网膜跟前腹壁粘成一片，小肠袢之间互相纠缠，正常的组织间隙完全被纤维化的瘢痕填满。
贺知舟没有急着往深处走。
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“肠系膜上动脉在这个位置。”
他用电刀柄指了一下左侧深处。
“比正常解剖位置偏左大概一厘米，被粘连带牵拉移位了。”
周副主任站在对面当一助，顺着他指的方向看，什么也看不见，只有一片灰白的瘢痕组织。
“我先从右侧建立间隙，沿着下腔静脉的前壁往上走，这是唯一没有被前两次手术破坏的平面。”
贺知舟换了把弯钳，开始沿着他说的路径小心地分离组织。
每切开一层粘连带，他都要停下来用超声确认一次周围血管的位置。
两个小时后，胰头的轮廓终于从一片混沌中显露出来。
肿瘤灰白色的表面被炎性组织包裹着，跟肠系膜上静脉的粘连确实很紧密，但贺知舟找到了一个可以切入的角度。
“这里。”
他的手术钳尖端指着肿瘤和静脉壁之间一条不到两毫米宽的缝隙。
“这是真正的肿瘤包膜外间隙，前两次手术都没找到这一层，所以才会撕破血管壁。”
接下来的分离速度快了起来。
贺知舟沿着那层薄到几乎不存在的间隙推进，手术钳的幅度极小，每一下都精确地在肿瘤组织和血管外膜之间滑行。
整个胰十二指肠切除在五个小时内完成，包括消化道重建。
术毕冲洗腹腔的时候，周副主任看着干净的术野和通畅的吻合口，口罩上方的额头全是汗。
贺知舟退到旁边把外层手套剥掉，活动了一下手指关节。
巡回护士凑过来轻声问要不要通知家属。
“让周主任去谈。”
贺知舟把手术帽摘下来攥在手里，走到术后记录台前开始填写术中情况。
周副主任跟过来，站在他旁边沉默了一会儿。
“贺医生，前两次手术确实是我们的判断失误，第一次不该在没有充分暴露的情况下强行分离，第二次更不该在粘连没有充分评估的前提下盲目进去。”
贺知舟把笔放下来，转头看了他一眼。
“失误不可怕，可怕的是把失误当成运气不好。”
他把手术记录单递给周副主任。
“第一次手术的止血操作造成了血管壁损伤，这不是意外，是操作层面的问题，术后没有针对这个损伤做评估和预案就急着二次手术，这是决策层面的问题。”
周副主任接过记录单，嘴唇动了一下但没出声。
“外科手术不存在试看。”
贺知舟把手术帽丢进污物桶里，声音不重，但每个字都落得很实。
“要么术前把所有可能遇到的情况想透了，有完整的预案再上台，要么就承认自己处理不了，转给能处理的人。”
他拉开更衣室的门走进去，留下周副主任一个人站在记录台前面，手里的术中记录单被攥出了折痕。
换完衣服出来的时候已经快晚上七点了。
贺知舟在走廊里碰到了那个患者的女儿，三十多岁的女人，眼睛肿着，见到他就想跪下去。
他侧身避开了，伸手把人扶住。
“手术很顺利，后续按周主任团队的方案康复就行。”
女人抓着他的袖子，嘴唇哆嗦着说不出完整的句子。
贺知舟轻轻把袖子抽回来，朝电梯方向走了。
回江城的高铁上，他收到了苏半夏发来的消息。
“手术怎么样。”
“做完了。”
“几个小时。”
“五个多。”
苏半夏那边沉默了一会儿，然后发来一句。
“科里今天来了个暴发性心肌炎的年轻人，心脏快停了，陈磊问我能不能上ECMO，我说等你回来。”
贺知舟看着这条消息，手指在屏幕上停了一下。
“患者现在什么情况。”
“多巴胺泵到二十了，血压勉强维持，心脏彩超射血分数只剩百分之十五。”
贺知舟把手机握紧了一点，看了眼车厢显示屏上的到站时间。
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