第195章 决赛第三场景
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倒计时归零，投影屏刷新。
二十四岁女性，同事发现其在办公室内昏倒，呼之不应，送院途中出现频繁呕吐。到达急诊时意识模糊，GlaSgOW昏迷评分10分，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射存在但迟钝。心率52次每分，血压90/60毫米汞柱，呼吸16次每分，末梢湿冷，口唇发绀。心电图提示窦性心动过缓伴QT间期延长。
实验室检查提示：血钾6.8mmOl/L，肌酐418μmOl/L，谷丙转氨酶升高至正常值十倍，凝血酶原时间延长。
毒物筛查：待查。
病因不明。
主持人合上信封退到一边，操作区里两台监护仪的声音交叠在一起，频率都偏慢。
苏明远读完投影屏上的信息，手没有马上动。
他的视线在那几行实验室数据上来回扫了两遍。
高血钾，肾功能异常，肝功能异常，凝血障碍，心动过缓伴QT延长。
多脏器受累，没有外伤史，年轻女性，办公室内发病。
中毒。
问题是什么毒。
苏明远开始按照中毒处理流程展开操作。
静脉通路，心电监护确认，先处理高钾血症。
葡萄糖酸钙10毫升缓慢静推，稳定心肌细胞膜。
胰岛素加葡萄糖，促进钾离子内移。
他一边处理一边在脑子里过毒物的鉴别诊断，手上的速度比前两场慢了半拍。
大屏幕左侧，贺知舟站在操作台前，目光落在投影屏的数据上。
他没有先碰药品车。
评委席上马学林的笔停在评分表上方，等着看他第一步做什么。
贺知舟从器械车上拿了一双新手套换上，走到模拟人旁边，翻开了模拟人的眼睑。
瞳孔等大，对光迟钝。
他把模拟人的嘴掰开看了一下口腔。
然后他凑近模拟人的面部，做了一个在前两场里谁都没见过的动作。
他闻了一下。
观众席第三排有人转头看身边的人，嘴型在说什么。
贺知舟直起身，开通了静脉通路。
他的第一步处理和苏明远一样，葡萄糖酸钙静推。
但第二步不一样。
他从药品车的最底层翻出了一个小盒子，拆开，抽了0.5毫克。
阿托品。
不是用来提心率的常规剂量。
0.5毫克，试探剂量。
推完以后他盯着监护仪看了十秒。
心率从52跳到了58，然后60。
他点了一下头，转身又抽了一支药。
解磷定。
评委席上第五位评委的嘴张开了，话还没出来就被张维教授的目光挡回去了。
解磷定推入静脉通路以后，贺知舟的视线一直钉在监护仪上。
三十秒。
心率62，血压92/62。
一分钟。
心率68，血压96/65。
他拿起笔在操作记录板上写字。
临床表现及实验室检查符合有机磷类毒物中毒，具体考虑为非农药类有机磷酸酯化合物，试探性阿托品有效，解磷定给药后生命体征改善，确认为胆碱酯酶抑制剂中毒。后续需阿托品维持至阿托品化，解磷定持续泵入，同时保护肝肾功能，监测凝血。
笔放下。
倒计时上的数字是四分五十一秒。
大屏幕右侧，苏明远还在鉴别诊断的环节。
他在操作记录板上列了三种可能的毒物。
第一，重金属中毒，砷或铊。
第二，有机磷类中毒。
第三，毒蕈类中毒。
他对照着每一项的典型表现和实验室数据在做排除。
QT延长加心动过缓指向胆碱能亢进，再结合瞳孔缩小倾向和末梢湿冷，有机磷的可能性排在第一位。
但他没有直接给解磷定。
他在等毒物筛查报告的模拟反馈。
操作台上的模拟系统有一个信息查询按钮，选手可以申请额外的实验室检查结果，但每次申请会扣除三十秒的操作时间。
苏明远按了按钮，申请了胆碱酯酶活性检测。
系统反馈跳在屏幕上：胆碱酯酶活性降低至正常值的22%。
苏明远看到这个数字，手立刻伸向了药品车。
阿托品，解磷定，一组一组地挂上去。
确诊了，但比贺知舟晚了将近三分钟。
苏明远完成全部处置的时候倒计时跳到了十一分四十秒。
他退后一步，把手套脱下来的动作比前两场都慢。
主持人上台之前，评委席上已经有人在交头接耳了。
“第三场景结束，请评委打分及讨论。”
第五位评委第一个按了话筒。
“选手贺知舟在没有获得毒物筛查报告的情况下，直接给予了试探性阿托品和解磷定治疗。如果毒物不是有机磷类，解磷定可能对患者造成额外损伤。这个操作在比赛中的风险评估该如何计分？”
孙兆轩接话。
“试探性治疗是临床急诊中常用的手段，尤其是在毒物不明且患者生命体征恶化的前提下，等不起实验室结果的情况并不少见。”
第五位评委回了一句。
“但比赛中模拟系统是可以申请检查报告的，他有这个选项没用。”
马学林从评分表上抬起头。
“苏明远选手用了这个选项，扣了三十秒操作时间，拿到了确诊依据。贺知舟选手没用这个选项，而是通过给药后的生命体征反馈来确认诊断。两种路径都成立，区别在于一个是检验诊断，一个是治疗性诊断。”
张维教授的手放在话筒旁边，没按。
旁边第四位评委开口了。
“贺知舟选手在给阿托品之前做了一个动作，他凑近模拟人面部闻了一下。在有机磷中毒的真实患者身上，口腔和呕吐物中有时能闻到蒜臭味或特殊气味。模拟人没有气味模拟功能，但他做了这个动作。”
她看了一眼操作台上的回放画面。
“他在收集所有能收集的临床信息，包括这个在模拟考试中技术上无法实现的查体步骤。说明他的诊断思路不是来自考试模板，是来自真实的临床经验。”
张维教授这时候按下了话筒。
“我补一句。”
评委席上六个人都看过去。
“治疗性诊断在急诊中是高风险高收益的策略，敢用的前提是对毒理学药理学有足够深的功底，能够精确控制试探剂量，并且在给药后的第一时间判断反应是阳性还是阴性。他的阿托品起始剂量给的是0.5毫克，不是标准抢救剂量的1到2毫克，说明他不是在赌，他在试。”
他的手指从话筒边沿挪开。
“这个人在真实的急诊室里待过很长时间，而且经手的中毒病例数量，远超我们的想象。”
分数跳出来。
贺知舟：14，15，14，14，15，14，15。
总分101。
苏明远：13，14，13，13，14，13，14。
总分94。
张维教授把笔放在评分表上面，右手食指在桌面上点了两下，目光穿过舞台灯光落在操作区隔板那一侧。
贺知舟正拧开保温杯的盖子，喝了一口水，拧回去。
他的手指在杯壁上停了一下，视线扫过大屏幕上的总分数字，没有多余的表情。
张维教授收回目光，侧过身对旁边第四位评委说了一句很轻的话，收音没有完全拾取，只有前排的工作人员听到了半句。
“……你去查一下近十年国际上有没有姓He的全科急诊论文作者。”
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实验室检查提示：血钾6.8mmOl/L，肌酐418μmOl/L，谷丙转氨酶升高至正常值十倍，凝血酶原时间延长。
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病因不明。
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中毒。
问题是什么毒。
苏明远开始按照中毒处理流程展开操作。
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葡萄糖酸钙10毫升缓慢静推，稳定心肌细胞膜。
胰岛素加葡萄糖，促进钾离子内移。
他一边处理一边在脑子里过毒物的鉴别诊断，手上的速度比前两场慢了半拍。
大屏幕左侧，贺知舟站在操作台前，目光落在投影屏的数据上。
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贺知舟从器械车上拿了一双新手套换上，走到模拟人旁边，翻开了模拟人的眼睑。
瞳孔等大，对光迟钝。
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然后他凑近模拟人的面部，做了一个在前两场里谁都没见过的动作。
他闻了一下。
观众席第三排有人转头看身边的人，嘴型在说什么。
贺知舟直起身，开通了静脉通路。
他的第一步处理和苏明远一样，葡萄糖酸钙静推。
但第二步不一样。
他从药品车的最底层翻出了一个小盒子，拆开，抽了0.5毫克。
阿托品。
不是用来提心率的常规剂量。
0.5毫克，试探剂量。
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评委席上第五位评委的嘴张开了，话还没出来就被张维教授的目光挡回去了。
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三十秒。
心率62，血压92/62。
一分钟。
心率68，血压96/65。
他拿起笔在操作记录板上写字。
临床表现及实验室检查符合有机磷类毒物中毒，具体考虑为非农药类有机磷酸酯化合物，试探性阿托品有效，解磷定给药后生命体征改善，确认为胆碱酯酶抑制剂中毒。后续需阿托品维持至阿托品化，解磷定持续泵入，同时保护肝肾功能，监测凝血。
笔放下。
倒计时上的数字是四分五十一秒。
大屏幕右侧，苏明远还在鉴别诊断的环节。
他在操作记录板上列了三种可能的毒物。
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“试探性治疗是临床急诊中常用的手段，尤其是在毒物不明且患者生命体征恶化的前提下，等不起实验室结果的情况并不少见。”
第五位评委回了一句。
“但比赛中模拟系统是可以申请检查报告的，他有这个选项没用。”
马学林从评分表上抬起头。
“苏明远选手用了这个选项，扣了三十秒操作时间，拿到了确诊依据。贺知舟选手没用这个选项，而是通过给药后的生命体征反馈来确认诊断。两种路径都成立，区别在于一个是检验诊断，一个是治疗性诊断。”
张维教授的手放在话筒旁边，没按。
旁边第四位评委开口了。
“贺知舟选手在给阿托品之前做了一个动作，他凑近模拟人面部闻了一下。在有机磷中毒的真实患者身上，口腔和呕吐物中有时能闻到蒜臭味或特殊气味。模拟人没有气味模拟功能，但他做了这个动作。”
她看了一眼操作台上的回放画面。
“他在收集所有能收集的临床信息，包括这个在模拟考试中技术上无法实现的查体步骤。说明他的诊断思路不是来自考试模板，是来自真实的临床经验。”
张维教授这时候按下了话筒。
“我补一句。”
评委席上六个人都看过去。
“治疗性诊断在急诊中是高风险高收益的策略，敢用的前提是对毒理学药理学有足够深的功底，能够精确控制试探剂量，并且在给药后的第一时间判断反应是阳性还是阴性。他的阿托品起始剂量给的是0.5毫克，不是标准抢救剂量的1到2毫克，说明他不是在赌，他在试。”
他的手指从话筒边沿挪开。
“这个人在真实的急诊室里待过很长时间，而且经手的中毒病例数量，远超我们的想象。”
分数跳出来。
贺知舟：14，15，14，14，15，14，15。
总分101。
苏明远：13，14，13，13，14，13，14。
总分94。
张维教授把笔放在评分表上面，右手食指在桌面上点了两下，目光穿过舞台灯光落在操作区隔板那一侧。
贺知舟正拧开保温杯的盖子，喝了一口水，拧回去。
他的手指在杯壁上停了一下，视线扫过大屏幕上的总分数字，没有多余的表情。
张维教授收回目光，侧过身对旁边第四位评委说了一句很轻的话，收音没有完全拾取，只有前排的工作人员听到了半句。
“……你去查一下近十年国际上有没有姓He的全科急诊论文作者。”
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